Форма заявки о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения

Директору

ООО «Орелжилэксплуатация»
Глущенко В.В.

В соответствии с п. 90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.2013г. №644, прошу заключить договор о подключении и выдать условия подключения к централизованной системе холодного водоснабжения.

Полное наименование заявителя: _________________________________________ (для физических лиц указываются фамилия, имя и отчество)

Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________

Наименование подключаемого объекта: ___________________________________

Кадастровый номер земельного участка, на котором располагается подключаемый объект: _____________________

Общая подключаемая нагрузка холодного водоснабжения (наибольший расход): ___ м³/сут.

Приложения:

Копии учредительных документов    на __     листах в 1 экз.

Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление, на __ листах в 1 экз.

Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок на __ листах в 1 экз.

Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта на __ листах в 1 экз.

Топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями, на __ листах в 1 экз.

Информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта на __ листах в 1 экз.

Баланс водопотребления подключаемого объекта __________________________с указанием целей использования холодной воды, включая приготовление горячей воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в т.ч. на пожаротушение, периодические нужды, разработанный _____________ (наименование проектной организации), на __ листах в 1 экз.

Сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений (копия градостроительного плана, разрешения на строительство, технического паспорта) на __ листах в 1 экз.

________ _____________
        (подпись)    (И.О. Фамилия)

_____

(дата)